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医保专区

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一、参保居民门诊费用怎样报销?

参保居民在实施基本药物制度的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、村(居)社区卫生服务机构(社区定点医疗机构、村卫生室)发生的门诊统筹医药费,报销比例为50%,每人每年最高报销额由150元提高到200元。

居民门诊以乡镇为单位进行管理,不需要签约,在本乡镇范围内村卫生室就医均可以报销,一年内不能跨乡镇进行报销,因为系统默认第一次就诊报销的社区卫生服务机构为签约单位。

二、居民在市内住院起付线和报销比例是多少?

(一)政策范围内住院费用,在实施基本药物制度的乡镇卫生院起付线标准为每次100元,报销80%(其中基本药物报90%)。

(二)政策范围内住院费用,在实施药品零差价制度的县级医院,首次起付线为500元;第2次住院递减100元,第3次住院起取消起付线,两次住院间隔时间不超过15天的按一次住院结算。起付标准至10000万元以下报销70%,10000元以上提高到75%(其中基本药物报80%);

(三)政策范围内住院费用,市级以上医院起付线与二级相同。起付标准至15万元部分报销55%,15万元至年度最高支付限额部分报销70%。

(四)参保居民转诊到市外联网医院的报销比例为:政策范围内住院费用报销45%;非联网医院发生的政策范围内住院费用,协议医院的个人自付10%、非协议医院的个人自付20%、急诊的个人自付30%后,剩余部分按市内三级医院住院报销比例报销(起付标准为500元,500元至15万元部分报销55%,15万至年度最高支付限额部分报销70%。)

三、城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额是多少?

政策范围内医疗费用,基金年度最高支付限额为30万元(住院和特殊疾病门诊合并计算)。

四、意外伤害报销比例和支付限额是多少?

参保居民发生的符合统筹支付范围的意外伤害住院医疗费用,按照同级别医院报销比例的60%支付,一个年度内最高支付额为5万元。

五、什么情况下可以办理转诊转院?怎么办理转诊转院?

参保居民在市内定点医疗机构住院需要住院治疗的,可在就诊医疗机构及时进行出院结报。如果需到市外住院治疗的,应当经县人民医院(市人民医院、市中医院)检查、确诊,主治医师认为确实需要到上级医院治疗的,由参保人员提出市外转诊转院申请,县人民医院(市人民医院、市中医院)办理转诊转院手续,并在住院3日内,持《转诊审批表》到参保所在地人社所或县医保处办理备案,住院后24小时内及时将住院相关信息通知“稽查专用手机:15963095519”,以备稽查。

六、转往治疗医院为什么必须是当地医保定点医院?

医疗保险定点医院是通过人力资源和社会保障行政部门审核审批并由医疗保险经办机构协议管理的医疗机构。根据统一的定点医疗准入标准,各地将符合条件的公立医院及正规民营医院、特色专科医院几乎全部纳入医保定点医院,仅个别民营医院因医疗技术水平不高、虚假宣传、自制三无产品夸大治疗效果、多收乱收等问题,未纳入医保定点。因此,参保患者只有在定点医院就医才能享受正规优质的医疗服务,在保证参保患者自身利益不受到侵害的同时也确保了医保基金的安全使用。

七、在外探亲或工作发生急诊怎么办?

在市外探亲或工作发生急诊,需留院观察或住院时,可先行住院治疗。入院3日内,其亲属应到参保所在地人社所或县医保处办理住院备案手续,未按规定备案者所发生的医疗费用医保基金不予支付。在异地出现多个医院的医疗费用,须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。

八、市外转诊后,参保居民需办理哪些手续?

在市外住院后,本人或者家人应当在入院24小时内将患者姓名、身份证号码、联系电话(手机)、就诊医院名称、楼号、楼层、科室、床号、住院号、入院诊断等有关情况用短信或电话方式通知“稽查专用手机15963095519”进行异地核查,市外住院没有异地就医核查表的出院不能报销。

九、市外住院怎么报销?

市外医院分联网医院和非联网医院,在联网医院发生的住院费用可以直接报销,参保人员出院时只需结清个人应负担的费用就行了,医保报销部分由我们跟医院进行结算;非联网医院发生的住院费用,需参保人员出院时先自费结算,再携带报销所需材料回参保地人社所或县医保处报销参保人员出院后,携带原始病历复印件、住院费用明细汇总清单、医疗住院收费票据原件、诊断证明原件、医疗费用零星结算申请表、身份证复印件、本人银行卡(折)复印件(日照银行、中国银行)、异地就医核查表、异地就医住院备案表等材料到参保所在地人社所或县医保处报销。

十、参保居民生孩子报不报销?怎么办理报销手续?

对符合生育政策的女性参保居民,一次性给予500元生育补助金。在市内定点医疗机构分娩的,出院后提供结算材料即时进行结算报销。

 

 

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